Järjestelmästä kulttuuriin – turvallisuus suunnittelusta
Dokumenttisarjassa ”Connections” tiedehistorioitsija James Burke kertoi, kuinka nykyaikaisen elämän pienimmät, huomiotta jätetyt komponentit voisivat pysähtyä. Hän kertoi Howan -illan New Yorkissa halvaantuneita, missä liikenne jäätyi, hissit pysähtyivät ja sairaalat pysähtyivät yhden välitysviran takia sähköverkkoon. Se ei ollut vain tekninen epäonnistuminen; Se oli paljastus siitä, kuinka herkkä ja kietoutunut riippuvuutemme todella ovat.
Viimeaikaiset tapaukset, kuten Air India Flight AI171 Crashand, traagiset leimat pakottavat meidät tunnustamaan nöyryyden ja surun kanssa menetettyjen ihmishenkien ja perheiden kärsimän kivun. Heidän muistissaan meidän on heijastettava hiljaa, kollektiivisesti ja rohkeasti paitsi sitä, mikä epäonnistui, vaan siihen, kuinka meidän on vastattava, opittava ja rakennettava turvallisempi ja kestävämpi tulevaisuus.
Historia osoittaa meille, että jotkut maailman vahvimmista turvallisuusjärjestelmistä syntyivät tragediasta ja rohkeutta kohdata sitä. Vuonna 1977 Espanjan Teneriffan lentokentän katastrofista tuli hädyttävin onnettomuus ilmailuhistoriassa, kun kaksi Boeing 747: tä törmäsivät sumuisella kiitotiellä, joka johti 583 ihmisen kuolemaan. Mutta tuosta pimeydestä tuli laajoja uudistuksia, mukaan lukien ohjaamon viestinnän standardisointi, pakollinen englanninkielinen käyttö globaalissa ilmailussa ja uusia kehyksiä, kuten Crew Resource Management (CRM), jotka antoivat nuoremman miehistön kyseenalaistamaan päätöksiä. Nykyään nämä uudistukset pelastavat ihmishenkiä joka päivä ilmatilassa maailmanlaajuisesti. Samoin vuonna 1994 Itämeren MS Viron lauttakatastrofi Baltian merenpelin käännekohta merijalkaväen kunnostamisessa laivaoperaatioissa ympäri Eurooppaa. Nämä eivät olleet eristettyjä korjauksia, mutta ne olivat askeleita kohti turvallisempaa maailmaa systeemisten korjausten avulla.
Kansakunnat ovat osoittaneet, että turvallisuus ei ilmene sattumalta tai pelkästään tekniikan käyttöä. Sitä viljellään hallinnon, koulutuksen, taitojen, kulttuuriarvojen, infrastruktuurisuunnittelun ja yhteisen vastuun tunteen avulla. Japanissa Shinkansen Bullet Train Network on toiminut vuodesta 1964 ilman yhtä kohtalokasta suistumista tai törmäystä. Tämä merkittävä tietue on seurausta työetiikasta, joka kohtelee yleistä turvallisuutta pyhänä, jota tukee moitteeton tekninen huippuosaaminen. Säännölliset ja tiukat harjoitukset, virheiden huolellinen kirjaus, selvästi määritelty vastuu ja korkea eheys tekevät turvallisuudesta luonnollisen lopputuloksen. Samoin Ruotsin Vision Zero -politiikka on esimerkki systeemisestä, turvallisuudesta ensin, laadun ensimmäinen lähestymistapa liikenneturvallisuuteen. Tiet on suunniteltu ennakoimaan inhimillisiä virheitä, joilla on nopeudensalming-infrastruktuuri, vahvat ajoneuvostandardit ja jalankulkijoiden keskittyvä suunnittelu. Seurauksena on, että Ruotsilla on yksi maailman alhaisimmista liikenteen kuolemantapauksista.
On tärkeää ymmärtää, että näissä yhteiskunnissa valmistautuu turvallisuuskulttuuri. Teknologiset työkalut, kuten ennustava analytiikka, varhaisvaroitusjärjestelmät, reaaliaikaiset hälytykset ja simulaatiomallit, ovat arvovaltioita, mutta niiden tehokkuus riippuu ammattitaitoisista ammattilaisista ja hoidon ja sitoutumisen kulttuurista. Vuoden 2008 Mumbai -terrori -iskujen aikana Taj -hotellin työntekijät osoittivat poikkeuksellista rohkeutta, rauhallisuutta, epäitsekästä tarkoitusta ja vastuuta tunnetta ja suojelivat vieraita suurella henkilökohtaisella riskillä. Heidän toimintaansa ei käsketty, mutta heijastuivat internalisoituneita arvoja, tiukkaa koulutusta ja syvää palvelun tunnetta.
Omalla matkallani TCS: n perustamisvuosien aikana ohjelmistokehityksen laadun saavuttaminen ei ollut neuvoteltavissa. Nollavirheiden periaate oli suunnittelun välttämättömyys ja osa operatiivista etiikkaamme. Tämä nolla-virheet ohjelmistomaailman filosofia on yhtä merkityksellinen yleisen turvallisuuden kannalta. Järjestelmämme on suunniteltava estämään vika eikä pelkästään korjata sitä.
Intian tavoitteena olisi vaalia kulttuuri ja ajattelutapa, joka on keskittynyt ”suunnittelun turvallisuuteen”. Aivan kuten ravitsemus ja hygienia otetaan käyttöön varhaisessa vaiheessa, myös turvallisuudesta on oltava koulun tasolla opetettu käytäntö. Tämä voidaan toteuttaa ikäryhmän sopivien turvallisuusmoduulien avulla opetussuunnitelmissa ja kenttäpohjaisissa toiminnoissa, jotka auttavat opiskelijoita tunnistamaan riskit ympäristössään.
Sama suuntaus turvallisuuteen on ulotettava saumattomasti korkea -asteen koulutukseen, ammatilliseen koulutukseen ja työpaikkaan. Alakohtaisten taitojen neuvostojen on työskenneltävä teollisuuden kanssa roolikohtaisten sertifikaattien ja mikrotietojen kehittämiseksi työterveydessä, turvallisuustekniikassa, teollisuusriskien hallinnassa, hätätilanteissa ja AI-johtamissa seurantajärjestelmissä. Tekemällä turvallisuudesta elinikäisen tavan luokkahuoneesta työpaikalle, voimme varmistaa, että turvallisuudesta tulee henkilökohtainen vaisto ja käyttäytymisstandardi.
Tiedotusvälineiden ja kansalaisyhteiskunnan roolia turvallisuuskulttuurin muotoilussa ei voida yliarvioida. Vastuullinen ja rehellinen media voi toimia varhaisessa varhaisena järjestelmänä yhteiskunnille, nostaen punaisia lippuja, kun normit liukuvat, havaitsemalla hyviä käytäntöjä ja pitämällä painostusta kurssin korjaamiseen. Nykymaailmassa myös sosiaalisesta mediasta on tullut voimakas vahvistin. Sosiaalinen media voi olla vahva liittolainen tietoisuuden levittämisessä ja mahdollistaa yleisön osallistumisen. Yleisön vastuuvelvollisuus, avoimuus ja heidän kieltäytyminen hyväksymästä huolimattomuutta ovat välttämättömiä turvallisuusjärjestelmien vahvistamisessa. Totuuden on oltava kallioperä sekä raportoinnissa että puolustamisessa.
Viimeiseksi todella turvallisen yhteiskunnan ytimessä on tinkimättömän koskemattomuuden etiikka. Olipa kyse lennonjohtajan valppaudesta, rautatieinsinöörin ahkeruudesta tai kansanterveyden virkamiehen ennakoinnista, turvallisuus riippuu siitä, että ihmiset tekevät työtään virheettömästi. Laitosten on palkittava rehellisyyttä, tarkkuutta ja yleisön ajattelutapaa. Huippuosaamisen harjoittamista on pidettävä ylpeänä. Sen pitäisi inspiroida niitä, jotka pitävät meidät turvassa tietääksemme, että heidän näkymättömät ponnistelunsa ovat säikeitä, jotka pitävät kansakunnan luottamusta yhdessä.
Yhteenvetona voidaan todeta, että tie eteenpäin on hoitokulttuurin integrointi ”nollavirhe, nolla epäonnistuminen” -suunnitteluun. Meidän on kuvitella, kuinka rakennamme ja syventämme sitoutumistamme tulevaisuuteen, jossa turvallisuus on normi ja kollektiivinen lupaus. Tällainen hoito, pätevyys ja valmius rakennettu tulevaisuus on hyvin ulottuvuutemme sisällä, jos siirrymme siihen tarkoituksella ja päättäväisyydellä. Kansakunta, joka rakentaa turvallisuuden ensimmäisiä järjestelmiä ja lisää sen ihmisten tarkkuuden, kestävyyden ja eheyden kulttuurin, joka varmistaa ihmisarvoisen tulevaisuuden, joka on ankkuroitu luottamukseen.
Kirjailija on entinen TCS: n varapuheenjohtaja
